polet_fantazii (polet_fantazii) wrote,
polet_fantazii
polet_fantazii

Эпидуральная анестезия

Меня попросили написать про эпидуральную анестезию в родах, и сегодня у меня, слава богу, есть время это сделать.
Поскольку в акушерстве я не работаю уже довольно давно, мой пост будет сфокусирован, в основном, на анестезиологической стороне этой процедуры.

Перед тем, как вдаваться в подробности, надо, наверное, рассказать немного об анатомической области, в которой производится процедура.
Ниже на картинке - позвонок. Большая круглая блямба - это тело позвонка, и оно обращено к животу, а не к спине. Дальше видна дырка, через которую проходит спинной мозг. А еще дальше идут отростки - небольшие в стороны и длинный вверх. Вот этот длинный отросток и есть то, что можно нащупать посередине спины, пытаясь прощупать позвоночник. Отростки нужны для для того, чтобы к ним прикрепились плотные связки позвоночника. Без связок позвонки будут представлять собой бусинки, которые свободно болтаются на спинном мозге. Связки же удерживают позвонки на месте, в то же время позволяя спине сгибаться-разгибаться. И еще связки защищают спинной мозг в промежутках между позвонками, там, где нет кости.



Спинной мозг проходит не через весь позвоночник, он заканчивается несколько пониже уровня талии и превращается в хвост. На латыни это так и называется - кауда эквина, конский хвост, но лично мне он больше напоминает старую проросшую морковку, там, где сама морковка кончается, и болтаются только длинные тонкие корешки. Естественно, при производстве эпидуральной стараются делать ее именно в области "хвоста" - в случае чего повредить тонкий плавающий в спинномозговой жидкости (а, значит, подвижный) корешок куда сложнее, чем сам спинной мозг. Итак, эпидуральную анестезию для родов делают в нижнем поясничном отделе позвоночника.
Следующая картинка иллюстрирует тканевые слои, которые надо пройти для того, чтобы оказаться в нужном месте.
Начиная от спины, эти слои следующие: кожа, подкожный жировой слой, связки. Связки на картинке - это серый волокнистый материал. Связки расположены в несколько слоев, верхний слой довольно эластичный, а нижний (желтенькая полоска сразу за серым) весьма плотный. Сразу за плотным слоем находится узкое "пустое" эпидуральное пространство, которое и является конечной целью при производстве эпидуральной анестезии. На самом деле оно, конечно, никакое не пустое, да и пространством эго можно назвать только относительно - оно существует точно в той же мере, в какой существует пространство в сдутой велосипедной камере. Его как бы и нет, но стоит ввести туда немного воздуха, и вот оно уже есть. На картинке видно, что игла как бы изгибается там в прямой угол. Игла, конечно, никуда не изгибается, она просто стоит в этом пространстве, а сквозь нее проталкивают тоненький катетер, который идет вверх.
Сразу за этим пространством находится тоненькая паутинная мозговая оболочка, за которой плещется спинномозговая жидкость, в которой плавает хвост спинного мозга.



После того, что нарисовано на картинке (катетер введен сквозь иглу в эпидуральное пространство), иглу убирают, а катетер остается внутри. Через него вводят местный анестетик, сходный по действию с тем, что употребляют стоматологи. Анестетик "расползается" в эпидуральном пространстве, частично всасывается в спинномозговую жидкость, частично попадает в в нервы, которые находятся в эпидуральном пространстве. В результате он блокирует нервную проводимость и вызывает анестезию - отсутствие боли и, в случае большой дозы, мышечную слабость. В родах стараются использовать низкую концентрацию анестетика, чтобы только убрать боль, но чтобы при этом сохранялась возможность поднимать ноги и тужиться.
Надо сказать, что чувство давления эпидуральная анестезия не убирает - схватки все равно чувствуются, они просто перестают быть болезненными. Точно так же, если надавить на живот, давление будет чувствоваться. Если делать кесарево сечение под эпидуральной, то давление скальпеля на живот будет чувствоваться, а вот боль от разреза - нет.
Эпидуральная анестезия, естественно, не лишена риска. Как любая процедура, связанная с проникновением через кожу, она может привести к кровотечению и инфекции. Риск этот невелик, учитывая, что производят эпидуральную в стерильных условиях. Но если у женщины есть какие-то расстройства свертывания крови, то вопрос об эпидуральной будет решаться индивидуально.
Кроме того, существует риск, что тот, кто производит эпидуральную, продвинет иглу слишком глубого и окажется в спинномозговом канале, том, где жидкость и хвост. Серьезных осложнений от этого как правило не бывает, но, поскольку игла для производства эпидуральной довольно толстая, то спинномозговая жидкость будет подтекать наружу, и это может вызвать головную боль, иногда очень сильную, которая может длиться пару дней, до тех пор, пока дырка не закроется и давление в спинномозговом канале не восстановится. Врач, который делает эпидуральную, чувствует очень сильное сопротивление под иглой, особенно, когда он доходит до нижней, желтой, связки. А сразу под желтой связкой игла как бы проваливается в пустоту, и лишний миллиметр может привести к тому, что игла окажется слишком глубоко...
Именно поэтому оператор на определенном этапе обязательно скажет - "А сейчас не двигайтесь, совсем". И это важно - мне пару раз за свою карьеру пришлось просто отказать женщинам в эпидуральной, потому что если пациентка буквально извивается на конце иглы, то риск становится слишком велик. Правда, обычно этого не случается - эпидуралок за свою карьеру я сделала не менее пары тысяч, а отказалась делать только двум совершенно невменяемым особам.
Конечно, важен не только фактор пациента, но и фактор врача. И да, фактор врача важнее. Ни для кого не секрет, что в опытных руках все проходит быстрее и легче. Но тут ничего не поделаешь - никто не приходит в профессию с "набитой" рукой, и, к сожалению, любой врач должен набрaть опыт для того, чтобы со временем у него все начало получаться как надо. Сейчас я, пожалуй, смогу сделать эпидуралку на роды с закрытыми глазами, на ощупь, но у меня в истории есть пара проколов, где я зашла слишком глубоко и штук десять эпидуралок, которые не работали, и их пришлось переделывать. Увы, от этого факта никуда не деться. Опыт не приходит сам собой.
Наиболее серьезным осложнением эпидуральной анестезии являются, естественно, неврологические осложнения. Риск от самой эпидуральной составляет примерно 1 на десять тысяч процедур. Существует еще риск повреждений, связанных с эпидуральной не напрямую, а косвенно - эпидуральная убирает ощущение боли в пояснице и ногах, и в результате роженица может слишком долго находиться в неудобной позиции, не ощущая ее, что может вызвать повреждения нервов.
Другие побочные эффекты, которых можно ожидать, включают снижение давления (при эпидуральной обычно не очень значительное), ощущение холода и дрожь, боль в спине после того, как эпидуральная отойдет. Последнее, правда, чаще связано не с уколом в спину, а с тем, что спина слишком сильно сгибается в гинекологическом кресле и вызывает сдавление межпозвоночного диска.
Существует так же мнение, что, если эпидуральную сделать слишком рано, то она может замедлить течение родов. Так или иначе, есть исследования, которые говорят, что на частоту производства кесарева сечения эпидуральная анестезия не влияет.
Итак, мы видим, что эпидуральная анестезия - не вполне безобидная процедура. У нее есть риск, который роженица должна взять на себя. С другой стороны, у эпидуральной анестезии есть несомненный плюс - обезболивание родов, которые могут быть очень болезненными. Делать или не делать - каждый решает для себя. Я сама рожала в условиях, где эпидуральная не входила в список доступных процедур, и за себя могу сказать, что на вторые роды она была бы мне не нужна, а вот первые роды, которые длились у меня часов 6-7, были бы с ней гораздо легче.
Посоветовала бы я эпидуральную своей дочке? Несомненно, да. Правда у меня гораздо больше возможностей контролировать процесс, поэтому мое решение не совсем равно решению человека, далекого от медицины. Что же делать?
Я думаю, что для родов, особенно для первых, эпидуральная, несомненно, приносит большое облегчение. Если вы боитесь связанного с ней риска, то я могу сказать, что эпидуральную обычно стараются делать, когда роды уже находятся в активной стадии. То есть, после начала настоящих и болезненных схваток.
Оставьте эпидуральную как опцию, дождитесь схваток, а потом вспомните про риск. Если вы по-прежнему боитесь риска, то, возможно, у вас низкая болевая чувствительность, вы владеете собой, и эпидуральная вам не так уж и нужна. Если вы не хотите даже думать про риск, боль мучительна и вы не можете ее терпеть - не задумывайтесь, делайте эпидуральную. В конце-концов, любая беременность и роды связаны с риском, потенциально смертельным, так что же теперь, не рожать, что ли?
Конечно, рожать, и Бог нам всем в помощь.
Tags: Работа
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 55 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →